İnme Rehabilitasyonunda Güncel Trendler

İnme, damar tıkanıklığı veya kanama nedeniyle ani beyin hasarı gelişmesidir. 327 milyon nüfuslu ABD’de 7 milyon inme geçirmiş kişi olduğu tahmin ediliyor. Demografik yapıda farklılıklar olmakla beraber nüfusa oranlarsak bu Türkiye’de inmeden etkilenmiş yaklaşık 1,5 milyon kişi olduğu anlamına geliyor.

İnme Toplum Sağlığı Sorunudur

Bu bir toplum sağlığı sorunu. Çünkü inme geçirmiş kişilerin dörtte üçünde bir dereceye kadar fonksiyonel kısıtlılık devam ediyor. El ve kol fonksiyonuna tam kavuşup yardımsız yürüme oranı ise yüzde elliden az. Çok önemli bir sorun çözüm bekliyor.

Toplum sağlığı açısından önemli konular: inmenin risk faktörlerini öğretmek, risk faktörlerini kontrol altına almak, herkesi inme belirtilerini oluştuğu anda tanıyacak şekilde eğitmek, hastayı hemen müdahale edilebilecek bir merkeze ulaştıracak sistemi kurmak. Bunlar kamunun sağlık politikasına entegre edilmesi gereken başlıklar.

Tıbbın genel yaklaşımında 3 aşama söz konusudur:

  • Birincil koruma: İnme riskinin azaltılması, yani mümkünse inmenin hiç olmaması.
  • İkincil koruma: Olmuşsa erken müdahale şartlarının sağlanması, tedavi edilmesi.
  • Üçüncül koruma: Rehabilitasyon. Hastalık tedavi edilemez ve kişide kısıtlılığa yol açarsa bunların en aza indirilmesi.

İnmeden birincil ve ikincil korunmayı kapsayan alanlarındaki araştırmalar tarihsel olarak rehabilitasyon araştırmalarından daha fazla sayıdadır. Ancak akut dönem geçtikten sonraki iyileşme ve rehabilitasyon sürecine yönelik çalışmalar gitgide artmaktadır.

İnme Rehabilitasyonunda Ana Başlıklar

İnme rehabilitasyonu denildiğinde akla gelen başlıca konular: pozisyonlama, yutma sorunları, trakeostomi, konuşma ve lisan bozuklukları, idrar kaçırma, kas güçsüzlüğü, spastisite, yürüyememe, denge bozukluğu, yorgunluk, uyku, depresyon, anksiyete, omuz ağrısı, ihmal sendromu… Bunlar inme geçirmiş bireyin karşılaştığı sorunların bir bölümüdür.

Bir de tedavi yöntemleri var: Zorunlu kullanım terapisi, ayna terapisi, fonksiyonel elektrik stimülasyonu, bilişsel rehabilitasyon, konuşma terapisi, ergoterapi, tekrarlayıcı transkraniyel manyetik uyarım, kök hücre, robotik yürüme, vücut ağırlığı destekli yürüme bandı, müzik terapisi, bilateral kol egzersizleri, biofeedback, zihinsel pratik, göreve spesifik çalışma, sanal gerçeklik, yardımcı araçlar, ortezler, aerobik egzersiz, akupunktur ve daha fazlası…

Saydığımız başlıklarla ilgili her ay yeni makaleler yayınlanmakta. Çok geniş bir alan olduğu için araştırmaların genel eğilimini izlemek kolay değil. Bu yazıda dikkatimizi çeken birkaç noktayı öne çıkarmak istiyoruz.

Hasta mı Survivor mu?

İngilizce’de inme geçirmiş kişiler için patient (hasta) yerine survivor (hayatta kalan, kurtulan) kelimesi kullanmaya yönelik bir eğilim göze çarpıyor. Hasta negatif bir anlam taşıyor, üstelik çoğu kez inme geçirmiş kişilerin içinde bulunduğu durumu yansıtmıyor. İnme birkaç dakikada gerçekleşirken etkileri ömür boyu devam edebiliyor. Bu durum kişiyi ömür boyu “hasta” yapmıyor aslında. “Hastayım.” demek kabullenmişliği barındırıyor. Oysa inme sonrası iyileşme süreci kişinin yüksek motivasyonla aktif katılımını gerektiriyor. Bu nedenle belki Türkçe’de de pozitif anlam taşıyan bir isimlendirme düşünmek gerekiyor.

Rehabilitasyon ve İyileşme

Diğer bir eğilim rehabilitasyon ve iyileşme (recovery) dönemlerinin kazandığı farklı anlamlar. İnme rehabilitasyonu fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde, uzman doktor, fizyoterapist, hemşire, ergoterapist, konuşma terapisti gibi sağlık profesyonelleri tarafından gerçekleştirilir. Hasta ve ailesi elbette merkezi rol alır ancak her durumda profesyonel yardıma ulaşabilir. 1-2 ay süren rehabilitasyonun ardından belli kazanımlarla kişi taburcu edilir. Ancak vakaların dörtte üçünde uzun süreli kısıtlılıklar devam eder.

Rehabilitasyon bittikten sonra bazı hastalarda iyileşme duraklar hatta elde ettikleri kazanımları bile kaybedebilirler. Eğer kişi evine döndüğünde hastane ortamından daha az sosyal etkileşime girerse, hareketliliği azalırsa, egzersizlerini yapmazsa bu olabilir. İyileşme (recovery) kavramı bunu önlemek için öne çıkarılmaktadır. Rehabilitasyonun bitmesi ve taburcu edilmek iyileşmenin bittiği anlamına gelmez. Ancak kişiye bu bilincin iyi kazandırılması gerekmektedir. İnmenin neden olduğu kısıtlılıkların aşılması yıllar sürebilir, bazen ömür boyu mücadele etmek gerekebilir.

Platoyu Aşmak

Plato, eski inme çalışmalarında fark edilen bir fenomen olmuştur. İnmeden sonra ilk 3 ayda hastalar rehabilitasyonla hızlı bir iyileşme gösterirler. Ortalama 3 aydan sonra duraklama dönemine girilir. Rehabilitasyon devam etmesine rağmen elde edilen kazanımlar azalır. Bu döneme girildiğinde hasta genellikle taburcu edilir. Geçmişte platonun kalıcı olduğu ve eski (kronik) inme nedenli var olan kısıtlılıkların yeniden fizik tedavi yapılsa bile pek değişmeyeceği inancı vardı. Günümüzde bilimsel çalışmaların odak noktalarından biri platonun aşılmasıdır.

İnme nedeniyle hasarlanan beyinde iyileşme mekanizmaları devreye girer. 3 ay kadar devam eden bu dönemde beynin yeniden organize olma (plastisite) kapasitesi artar. Plastisite artışı erken dönemde kendiliğinden ve rehabilitasyonla gözlenen iyileşmeyi açıklar. 3 ay kadar sonra beyin daha durağanlaşır. Ancak bu plastisitenin kaybolduğu, iyileşme potansiyelinin bittiği anlamına gelmez. Sadece aynı sonuçları almak için daha çok çaba gösterilmesi gerektiği anlamına gelir.

Teori ve Pratik Arasındaki Boşluk

İnme rehabilitasyonunda neden istediğimiz noktada değiliz? Çünkü beyinde nöron düzeyinde olan olaylarla insanın gözlemleyebildiğimiz beceri ve davranışları arasındaki ilişkiyi, tamir ve iyileşme mekanizmalarını tam olarak bilmiyoruz. Bu nedenle araştırmacılar temel bilimler ile kinik arasındaki ilişkiyi kurmaya çalışmaktadır.

Translasyonel (dönüşümsel) araştırmalar rehabilitasyon tıbbında öne çıkan bir kavramdır. Dönüşümsel araştırmalarda temel biyoloji ve klinik çalışmalarda elde edilen bilgiler özel tıbbi ihtiyaçlara yönelik teknik ve araçları geliştirmek için kullanılır. Uygulamalı bilimlerden farkı bu araştırmaların sağlığı iyileştirmeye özel olarak tasarlanmasıdır. Bilgilerin laboratuvardan hasta başına aktarılması sağlanır. Biyoloji, genetik, mühendislik, farmakoloji, bilişim, tıp uzmanları ve politika yapıcılar beraber çalışır.

Konunun doğası gereği ufuk açıcı araştırmaların ortak özelliklerinden biri farklı disiplinleri buluşturan ekiplerle yapılmalarıdır. Rehabilitasyon tıbbı, nöroloji, nörobilim, nöroradyoloji, fizyoterapi, ergoterapi, biyoenformatik, nöropsikiyatri gibi farklı alanlardan uzmanlar işbirliği yapmaktadır.

İyileşme Mekanizmaları

İnmeden sonra iyileşme hangi mekanizmalarla olmaktadır? İnmeden etkilenmiş ancak ölmemiş sinir dokusunun fonksiyonunu geri kazanması, sinir devrelerinin yeniden organizasyonu ile becerilerin tekrar kazanılması (nöroplastisite) ve davranış değişiklikleri ile fonksiyonelliği arttırmak (kompansasyon) başlıca üç mekanizmadır. Güncel araştırmaların önemli bölümü plasitistenin anlaşılması ve yönlendirilebilmesi üzerinedir.

Plastisiteyi Kontrol Etmek

Beyin plastisitesini arttırmak kök hücre tedavileri, ilaç tedavileri, girişimsel veya girişimsel olmayan beyin stimülasyonu (uyarımı) teknikleri ile mümkün olabilir. Bu yeni yöntemler beyni iyileşmeye (yeniden organizasyona) hazırlayabilir. Uyarılmış nöral kapasiteye yeni becerilerin öğretilmesi için rehabilitasyon uygulamaları kilit önemimi koruyacaktır.

Tecrübeye Dayalı Plastisite

Rehabilitasyon uygulamaları tecrübeye dayalı plastisite yoluyla etki etmektedir. İnme nedeniyle yitirilen becerilerin geri kazanılması temelde yeniden öğrenme sürecidir. Terapilerin bol tekrar içermesi ancak kişiyi sıkmaması ve belli bir amaca yönelik olması etkinliklerini arttırmaktadır. Aslında tecrübeye dayalı plastisite konusunda da teori ile uygulamalar arasında boşluk vardır. En iyi terapi yöntemlerinin belirlenebilmesi için beynin tecrübe karşısında nasıl adapte olduğunu daha iyi anlamalıyız. Burda rehabilitasyonun hayvan modellerinin insanlar üzerinde sınanamayan konuları incelemede yararlı olacağı düşünülmektedir. İnme rehabilitasyonunun hayvan modelleri kullanılarak rehabilitasyonun en uygun başlama zamanı, en uygun tekrar sayısı gibi parametreler araştırılmaktadır.

Nöromodülasyon

Nöromodulasyon elektriksel veya kimyasal uyarılar yoluyla sinir aktivitesinin değiştirilmesidir. İnme geçirmiş kişilerin iyileşmesinde eşsiz fırsatlar sunabilir. İnmede nöronlar ölür. Ancak oluşan bozukluklar sadece bu nöronların eksikliğinden değil, bu nöronların katıldığı bütün sinir devrelerindeki değişikliklerden kaynaklanır. Nöromodülasyon anormal sinir devrelerini modifiye etme hatta iyileştirme şansı verebilir. ABD’de 2013 yılında başlatılan “Beyin İnisiyatifi (The BRAIN Initiative)” beyindeki sinir devrelerini anlamak ve modifiye etmek için yeni araçlar sağlamayı amaçlıyor. Beynin mikro ve nano ölçekli mimarisi, sinir hücrelerinin birbiriyle ilişkilerinin anlaşılması sadece inme değil, Alzheimer hastalığından depresyona dek pek çok hastalığın daha iyi tedavisine kapı açabilir.

Teoriye Dayalı Niceliksel Ölçümler

Normal nörolojik fonksiyon, inmeden sonra gerçekleşen yapısal ve fonksiyonel hasar, rehabilitasyon sırasında tecrübeye dayalı plastisitedeki değişiklikler ve bireyin fonksiyonel iyileşme derecesini ölçecek teorik temeli olan niceliksel araçları geliştirmek güncel rehabilitasyon araştırmalarının yoğunlaştığı alanlardır. Hasta değerlendirmesinin sadece fizik muayene ve fonksiyonel durum tespiti ile sınırlı kalması veya farklı özelliklerin bağımsız değerlendirilmesi yerine görüntüleme, nörofizyoloji, davranış, bilişsel durum, dil fonksiyonu gibi alanları kapsayan bir çerçeve düşünülebilir.

Kapsamlı Veritabanı Oluşturulması

Rehabilitasyon çalışmalarının önemli bir sorunu çoğunlukla yetersiz sayıda, birbirine benzerliği az vaka alınması ve uzun süreli takip yapılmamasıdır. Farklı merkezler ve çalışmalar arasında veri paylaşımına imkan veren bir sistem kurmak, uygulanan tedavileri ve sonuçlarını bu sistem üzerinden takip etmek hangi inme hastasına hangi tedavinin gerektiğini belirlemeye yardım edebilir. İnme oldukça heterojen bir tablodur. Yani aynı özellikleri gösteren iki inme vakası bulmak çok zor, belki de imkansızdır. Ancak yüz binlerce olguyu analiz etme şansı olduğunda bugüne kadar fark edilmemiş paternler tanımlanabilir. Rehabilitasyonun kişideki spesifik bozukluklar, mevcut nöronal rezerv ve ek sağlık sorunları gözetilerek bireyselleştirilmesi, büyük bir veritabanı olduğunda daha başarılı şekilde yapılabilir..

Referans