Kol ve boyun ağrısı çok yaygın görülen şikayetlerdir. Bu sorunlar en sık olarak boyun kaslarında gerilme, boyun fıtığı, omuzda tendon sıkışması ya da yırtığı gibi nedenlerle oluşmaktadır. Ancak bazı kişilerde sorun torasik çıkış sendromundan kaynaklanabilir. Torasik çıkış sendromu görece nadir bir durum olması ve spesifik bir tanı testi bulunmaması nedeniyle gözden kaçabilmektedir.
Torasik çıkış sendromu (torasik outlet sendromu = TOS) kol ağrısı, uyuşma ve kuvvetsizlik ile kendini gösteren bir sorundur. Nedeni kola giden sinir ve kan damarlarının sıkışmasıdır. Torasik çıkış köprücük kemiğinin üzerindeki çukurdan koltuk altına kadar uzanan bir bölgedir. Sıkışma üç anatomik alanda oluşabilir: köprücük kemiği ile birinci kaburga arası (kostoklaviküler boşluk), skalen üçgen denilen boyun kaslarının arası ve pektoralis minör aralığı (subkorakioid boşluk). Sıkışan yapıya göre üç tip torasik çıkış sendromu vardır:
- Nörojenik TOS: Tüm TOS hastalarının %95’inde sinir sıkışması olur.
- Venöz TOS: Toplardamar sıkışması hastaların %4’ünü oluşturur.
- Arteriyel TOS: Atardamarın sıkışması TOS vakalarının %1’inde görülür.
Arter veya ven sıkışması bazen genel bir ifade ile vasküler (damarsal) TOS olarak da adlandırılır.
Belirti ve Bulgular
Nörojenik TOS: Brakiyal pleksus denilen sinir demetinin sıkışması söz konusudur. El ve kolda ağrı, güçsüzlük, uyuşma, karıncalanma gibi belirtiler görülebilir. Boyun ağrısı ve başın arkasında ağrı olabilir. Sinir hasarı varsa elin başparmak tarafındaki kaslarda incelme (Gilliatt-Sumner eli) oluşabilir.
Venöz TOS: Paget-Schroetter hastalığı olarak da bilinir. Kolda morarma, şişlik ve sızlama olabilir.
Arteriyel TOS: El ve parmaklarda soğukluk, uyuşma, karıncalanma, ağrı ve soluklaşma görülebilir. Çalışma sırasında elde kramp ve yorulma (klaudikasyon) şikayetleri olabilir. Nabız zayıflayabilir veya hissedilemeyebilir. Ağrı genelde el ve koldadır ancak omuz ve boyunda da hissedilebilir.
Nedenleri
Nörojenik TOS genelde boyun travması, whiplash (kamçı) yaralanması, çalışma sırasında belli hareketlerin fazla tekrarla yapılması gibi nedenlerle ortaya çıkar. Kasların aşırı gerilmesi zedelenmeye ve mikro-skar dokusu oluşmasına yol açar. Skar dokusu kola giden sinirlere baskı yapabilir. Duruş bozukluğu, uzun süre ağır sırt çantası taşımak, doğumsal olarak boyun seviyesinde fazladan kaburga kemiği ya da omurgadan kaburga kemiğine uzanan bant olması da sebepler arasındadır. Nadiren tümör sebebiyle de gelişebilir.
Venöz TOS genelde kolun ana toplardamarı olan subklavyen veni zedeleyen, kolun zorlayıcı hareketleri ile oluşur. Normal anatomiden farklı varyasyonlar damar üzerine baskı yapabilir. Kol ve omuzu zorlayan tekrarlayıcı hareketler toplardamarda pıhtı oluşması ve tıkanıklığa neden olabilir.
Arteriyel TOS kolun ana atardamarı subklavyen arterde pıhtı oluşumu ile gerçekleşir. Çoğu kez pıhtı oluşmasına rağmen kişide belirti görülmeyebilir. Pıhtının küçük parçalara ayrılıp dirsek ve eldeki dolaşımı bozması ile şikayetler ortaya çıkabilir. Doğumsal olarak fazladan kaburga kemiği olması (servikal kaburga) veya birinci kaburga kemiğinin şeklindeki farklılıklar pıhtı oluşumunu tetikleyebilir.
Kimlerde Görülür?
TOS en sık olarak 20-40 yaş arası yetişkinlerde görülür. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır.
İlişkili Bir Sorun: Pektoralis Minör Sendromu
Pektoralis minör sendromu el ve kolda ağrı, uyuşma, karıncalanmaya neden olan bir durumdur. TOS ile beraber veya tek başına görülebilir. Belirtileri TOS’a benzer ancak farklı olarak köprücük kemiği aşağısında göğüs duvarında ve koltuk altında ağrı ve hassasiyet olabilir. Köprücük kemiği ve sırtta da ağrı hissedilebilir. Nedeni göğüsün ön tarafında yer alan pektoralis majör kasının altındaki pektoralis minör kasının gerginliğidir. Boyun travması veya omuzun aşırı gerilmesi buna yol açabilir. Çocuklarda yüzme ve top fırlatma içeren sporların profesyonel olarak yapılması da pektoralis minör gerginliği oluşturabilir. Tedavisi öncelikle fizik tedavidir. İyileşme olmazsa pektoralis minör tendonunu köprücük kemiğine yapıştığı yerde kesme şeklinde ameliyat yapılabilir.
Torasik Çıkış Sendromu Tanısı Nasıl Konulur?
Tanı koyması zor olabilir çünkü görülen şikayetler ve sorunun ciddiyeti kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Tanı koyabilmek için doktor belirti ve bulguları sorgular, fizik muayene ile hastayı değerlendirir. Kişinin mesleği ve yaptığı sporlar risk faktörü açısından sorgulanır. Omuzda düşüklük, kolda ödem veya renk değişikliği, nabız anormalliği hareket kısıtlılığı gibi bulgular yol gösterici olabilir. Muayenede şikayetleri yeniden oluşturan veya arttıran provokatif testler değerlidir. Kol, boyun ve omuz belli pozisyonlara getirilerek şikayetlerin oluşup oluşmadığına bakılır. Adson testi, eller havada stres testi (EAST veya Roos testi), kol gerim testi (ULTT veya ELVEY) fizik muayenede TOS için kullanılan özel testlerdir.
Çeşitli tetkikler tanı koymak ve olası diğer hastalıkları dışlamak için kullanılır. Boyun kaburgası varsa Röntgen filmi ile görülebilir. Doppler ultasonografi ile kol damarlarındaki kan akımı ve pıhtı olup olmadığı değerlendirilebilir. BT veya MR anjiyografi damarları görüntüleme amacıyla çekilebilir. MRG ile yapısal anormallikler, boyun fıtığı gibi benzer şikayetler yapabilecek sorunlar tespit edilebilir. Sinir hasarı EMG ve sinir iletim çalışması ile belirlenebilir.
Tedavi
TOS’a zemin hazırlayan aşırı zorlayıcı kol hareketlerinden kaçınmak, ağır eşya taşımamak, omuzda ağır çanta taşımamak, fazla kilolu kişilerin kilo vermesi, germe egzersizleri ve omuz kaslarını güçlendiren egzersizler, duruşun düzeltilmesi bu sorunun tedavisinde ilk dikkat edilmesi gereken konulardır. Fizik tedavi egzersizleri düzenli yapılırsa damar ve sinirler üzerindeki baskı azalarak iyileşme sağlanabilir.
Damar içinde pıhtı oluşumu söz konusu ile pıhtı eritici (trombolitik) ve pıhtı önleyici (antikoagülan) ilaç tedavileri verilebilir.
Eğer fizik tedavi ile iyileşme olmazsa ve nörolojik sorunlar ilerleme gösteriyorsa ameliyat gerekebilir. Ameliyatı bu konuda tecrübesi olan göğüs cerrahisi veya kalp ve damar cerrahisi uzmanı yapabilir. Farklı cerrahi yaklaşımlar vardır. Birinci kaburga kemiğinin bir parçasının çıkarılması, sıkışmaya neden olan kasların gevşetilmesi veya çıkarılması, damar içinde pıhtı varsa pıhtının çıkarılması ve damarın tamir edilmesi uygulanan yöntemlerden bazılarıdır. Ameliyatın da riskleri olabilir, şikayetler düzelmeyebilir veya düzelse bile bir süre sonra tekrarlayabilir. Olası fayda ve riskleri doktorunuz size açıklayacaktır. Ameliyat sonrası normal yaşama dönüş için fizik tedavi gerekebilir.
Referans:
- Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5–18.
Kullanılan görsel: Sul J, Lim J, Kang SK, Choi SW, Kwon HJ, Youm JY. Thoracic Outlet Syndrome Induced by Huge Lipoma: A Case Report. Korean J Neurotrauma. 2019;15(1):67–71.
